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La spalla è l’articolazione piu’ mobile e potenzialmente la piu’ instabile. Charles Neer padre della moderna chirurgia della spalla sosteneva che "la spalla è continuamente alla ricerca del suo equilibrio", sin dai tempi dell’antica grecia con Ippocrate si cercava di dare una spiegazione e soprattutto una soluzione alla dislocazione della articolazione gleno-omerale.

 

Prima di ogni cosa si deve fare una netta distinzione fra INSTABILITA’ e LASSITA’, mentre nel primo caso parliamo di una condizione patologica ovvero di una perdita completa dei rapporti articolari fra testa omerale e cavità glenoidea nel secondo caso abbiamo un quadro di lassità capsulo-legamentosa fisiologica, costituzionale e spesso asintomatica. La lassità o iperlassità costituzionale rendono il paziente abile a iper-estendere le metacarpo falangee oppure a extraruotare la spalla oltre i 90° o ancora da renderlo suscettibile a distorsioni di ginocchio o caviglia.

 

Per mantenere la congruenza articolare fra i capi ossei della spalla esistono diversi stabilizzatori che possono essere definiti STABILIZZATORI STATICI quali il labbro glenoideo (che aumenta l’area di contatto fra omero e glenoide di 1/3), legamenti gleno-omerali superiore, medio e inferiore (che evitano la traslazione della spalla anteriormente, inferiormente e posteriormente) e il legamento coraco-omerale, invece gli STABILIZZATORI MECCANICI sono i muscoli della cuffia dei rotatori e il deltoide (che con la loro tensione variabile conferiscono piena stabilità), il capo lungo del bicipite omerale (il quale ha la funzione di depressore della testa omerale centrandola nella cavità glenoidea ed ha anche importante funzione propriocettiva).

Esistono numerosi meccanocettori presenti a livello di capsula, cercine, leg.coraco-acromiale, Borsa subacromiale che sono sensibili a variazioni di posizione, movimento e regolano la tensione delle strutture capsulo-legamentose.

 

Spesso puo’ essere un trauma a bassa o piu’ spesso ad alta energia a scaturire l’evento di lussazione dell’articolazione gleno-omerale e puo’ rendere instabile una spalla lassa o non lassa.

La lussazione, soprattutto la prima, puo’ essere un trauma anche psicologico e una vera e propria urgenza che molto spesso costringe il paziente a recarsi al pronto soccorso per la manovra di riduzione.

Le conoscenze attuali e l’evoluzione che ha avuto oggi la patologia e la chirurgia della spalla insieme al riscontro di lesioni anatomopatologiche piu’ o meno visibili con la diagnostica per immagini spinge e quasi obbliga il lo specialista ortopedico del settore a non "minimizzare" l’evento soprattutto per non dovere in futuro gestire lesioni piu’ ampie e piu’ gravi che necessiatano di trattamenti piu’ invasivi.

 

Molti elementi ci aiutano a comprendere meglio l’instabilità di spalla e molti fra questi ci offrono un vero e proprio percorso diagnostico e terapeutico da offrire al paziente.

Bisogna distinguere innanzitutto se si è trattato di una lussazione oppure di una sublussazione (ovvero di una perdita completa o parziale di rapporti articolari) e se il paziente che stiamo trattando è al primo evento di lussazione oppure ha lussazioni recidivanti e se quest’ultimo volontariamente e senza dolore è capace di riprodurre una dislocazione articolare autonomamente. Molto importante è capire mediante anamnesi ed esami radiografici la direzione della lussazione e se il paziente è lasso o non lasso. Tutte queste informazioni insieme a una dettagliata anamnesi che comprenda età, sesso, sport praticati ecc) meglio delineano il percorso e soprattutto meglio personalizzano il trattamento.

Purtroppo le lesioni anatomopatologiche della spalla instabile tendono a sommarsi e ad amplificarsi con l’aumentare del numero degli eventi di lussazione.

Le lesioni piu’ salienti e piu’ facilmente riscontrabili in un paziente con instabilità di spalla sono: la LESIONE DI BANKART (soft bankart) ovvero lesione con distacco del cercine glenoideo con capsula e periostio, LESIONE DI HILL-SACHS, una lesione ossea sulla faccia postero-laterale della testa omerale secondaria a una o piu’ lussazioni anteriori, la lesione di MCLOUGLIN, il corrispettivo della Hill Sachs per le lussazioni posteriori. Fra queste la LESIONE DI BANKART OSSEA (bony bankart) ovvero la Lesione del cercine glenoideo con frammento osseo anteriore in seguito a lussazione anteriore (spesso recidivante) è quella che condiziona di più in maniera negativa la stabilità della spalla.

 

----IMMAGINI ANATOMICHE (CLBO-CERCINE-PROPRIOCEZIONE)------

------HS E BB-------

-----IMMAGINE TRAUMA LUSSAZIONE-------

 

CLASSIFICAZIONE

 

Fra le classificazioni piu’ usate per l’instabilità di spalla e forse la piu’ semplice è quella di Thomas e Matsen che sostanzialmente divide i pazienti in due grandi gruppi in base alla eziologia della lussazione; TUBS E AMBRII, al primo gruppo appartiengono i pazienti che si procurano una lussazione in seguito a un trauma, la lussazione deve essere mono direzionale e necessità di un trattamento chirurgico per "ricucire" la lesione caratteristica che è la lesione di Bankart; al secondo gruppo invece appartengono i pazienti che hanno lussazioni in seguito traumi di bassa energia o in assenza di traumi, spesso sono pazienti iperlassi e spesso gli episodi di lussazione riguardano tutte e due le spalla, e sostanzialmente il trattamento è di tipo riabilitativo e quasi mai chirurgico. A questi due gruppi nel tempo si sono aggiunte le AIOS (microinstabilità), ovvero le instabilità aquisite e insorte in maniera microtraumatica in pazienti che svolgono attività sportive e/o lavorative presisponenti.

 

---------TUBS/AMBRI/AIOS/ DIDASCALIA-------

 

 

ESAME CLINICO

 

L’episodio di lussazione primaria su origine traumatica è di per se un’ urgenza ortopedica, quindi il paziente spesso viene trasportato in pronto soccorso dove viene fatta diagnosi di perdita dei "rapporti articolari" fra omero e scapola.

Benche’ la lussazione anteriore è facile da diagnosticare, quella posteriore puo’ risultare misconosciuta esitando gravemente sull’outcame funzionale del paziente.

La manovra di riduzione è rigorosamente da eseguirsi previo controllo radiografico e subito dopo lo specialista di riferimento deve raccogliere i dati anamnestici del paziente (età-sesso-hobbies-iperlassità-numero di episodi) per meglio decidere quali esami fare eseguire al paziente e per meglio personalizzare il trattamento che sia conservativo o chirurgico.

L’esame obiettivo invece nei quadri di lassità (con o senza instabilità) è molto piu’ eclatante e primo fra tutti si puo’ notare il segno della spallina militare (sulcus test) e il segno del cassetto anteriore e/o posteriore; altri segni patognomonici sono il segno dell’apprensione e il relocation test, questi ultimi sono inoltre anche i due test piu’ signigficativi per l’instabilità anteriore (TUBS).

Durante l’esame clinico è sempre consigliato ricercare eventuali lesioni associate che possono coesistere in una spalla instabile quali la SLAP (Superior Labrum from Anterior to Posterior) e la lesione della Cuffia dei Rotatori (soprattutto in pazienti > 40aa) e la patologia della articolazione Acromion-Claveare.

 

------TEST CLINICI------- (SULCUS-APPRHENSION----O’BRIEN ECC)

 

 

 

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

 

La scelta dell’esame da prescrivere non deve essere casuale e ogni esame diagnostico se prescritto correttamente può darci diverse informazioni utili.

La radiologia tradizionale è senz’altro la prima a cui si ricorre soprattutto in pronto soccorso ed è opportuno avvalersi delle proiezione Antero-Posteriore vera, la proiezione nelle rotazioni interna, neutra ed esterna e soprattutto della proiezione trans-scapolare a "Y".

La Risonanza Magnetica (RM) è probabilmente l’esame di scelta nelle lussazioni con meno di 5-10 episodi e visualizza meglio i tessuti molli (cercine, capsula, tendini e legamenti) evidenziando eventuali Bankart, Kim e ALPSA lesion e con l’aggiunta di mezzo di contrasto intra-articolare (ARTRO-RM) è possibile evidenziare ridondanze capsulari, lesioni tendinee associate o lesioni dell’ancora bicipitale (SLAP) e/o distacchi del cercine.

La tomografia computerizzata (TC) è l’esame invece di scelta per visualizzare i danni che riguardano le superfici ossee che possono, a loro volta, provocare e amplificare ulteriori episodi di lussazione; il danno puo’ coinvolgere il versante glenoideo (bony Bankart lesion) o quello omerale (Hill Sachs e Mc Laughlin lesions); la TC con eventuali ricostruzioni tridimensionali (3D) meglio quantifica il danno osseo glenoideo (bone loss) e la profondità di quello omerale.

Esistono diverse tecniche per valutare la perdita di sostanza della compagine ossea, questa cresce con l’aumentare degli episodi di dislocazione; è necessario quindi valutare se questi difetti post-traumatici sono topograficamente distribuiti in zone dove possono essere cinematicamente sfavorevoli al movimento articolare (glenoid track).

La quantificazione radiologica secondo la tecnica PICO è molto utilizzata ed è spesso necessaria per la quantificazione dell’area glenoidea, questa influenza e discriminala scelta del trattamento chirurgico.

 

--------RX--------

------ARTRO RM------

-------ISIS BOILEAU ---------

------PICO---------

 

 

 

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

 

Al primo episodio di lussazione, dopo la manovra di riduzione e il successivo controllo radiografico, il paziente viene immobilizzato in tutore con il braccio addotto e intraruotato per 20-25 giorni; la scelta del tipo di tutore non è supportata da evidenza scientifica quindi si puo’ optare per un tutore in abduzione o in extrarotazione; lo scopo dell’immobilizzazione è quello di favorire la cicatrizzazione dei tessuti periarticolari.

Successivamente alla rimozione dell’ortesi il paziente oltre ad una contrattura antalgica e a una ipotrofia muscolare è spesso molto impaurito dal rischio di incorrere in un’altra lussazione e per tale motivo oltre a un potenziamento dei gruppi muscolari stabilizzatori della spalla è opportuno effettuare un lavoro fisioterapico propriocettivo dopo aver raggiunto la completa articolarità passiva.

 

 

TRATTAMENTO CHIRURGICO

 

Il trattamento chirurgico è una opzione per la risoluzione di molti casi di instabilità ed invece è una necessità imprescindibile per altri; tuttavia per altri quadri specifici come ad esempio le Microinstabilità acquisite (AIOS) e le Instabilità da Iperlassità (AMBRII) il trattamento chirurgico è solo l’ultima opzione terapeutica e si ricorre a questa dopo il fallimento di metodiche riabilitative.

 

La chirurgia precoce, dopo il primo episodio di lussazione, è possibile ed è giustificata in pazienti selezionati ovvero in soggetti che abbiano elevate richieste funzionali e che siano sotto i 30-35aa; la reinserzione del cercine artroscopica mira a ristabilire l’anatomia sfruttando l’ alto potenziale riparativo tissutale della lesione acuta. Sempre precocemente è possibile eseguire una sintesi di eventuali fratture composte glenoidee trattandole artroscopicamente.

La reniserzione capsulolegamentosa artroscopica del cercine glenoideo e dei LGO, che sia fatta in acuto o in cronico, ha come "conditio sine qua non" una buona qualità tissutale dei tessuti molli, una perdita di sostanza ossea glenoide non superiore al 20% della superficie totale e che l’eventuale Hill Sachs non abbia il rischio di incastrarsi con il margine anteriore glena in extrarotazione (Enganging).

 

La chirurgia invece che prevede il ripristino della superficie ossea, come l’intervento di trasposizione coracoidea secondo Bristow-Latarjet, sebbene sovverta la anatomia normale della spalla è una procedura chirurgica molto affidabile, questa è riservata alle lussazioni recidivanti, alle recidive di dislocazioni dopo interventi chirurgici di reinserzione artroscopica e ai gravi difetti ossei glenoidei (>20%); la percentuale di recidiva dopo intervento di bone-block (Latarjet o Eden-Hybinette) è molto bassa e non raggiunge il 4-5% secondo gli ultimi studi presenti in letteratura.

 

 

-----DIDASCALIA RIPARAZIONE BANKART ARTROSCOPICA E LATARJET----------

 

 

 

 

 

TRATTAMENTO RIABILITATIVO POST-OPERATORIO

 

Il trattamento riabilitativo post-operatorio è una tappa cruciale per la "restitutio ad integrum" della spalla appena trattata chirurgicamente e mira a renderla funzionale e idonea alle attività quotidiane, sportive e lavorative.

Dopo un intervento chirurgico di stabilizzazione della gleno-omerale che sia artroscopico o a cielo aperto, è consigliato un periodo di immobilizzazione per 25-30 gg successivamente il paziente inizia un protocollo terapeutico che consta in degli step predefiniti; quesi sotto controllo medico-ortopedico e in coordinazione il terapista di riferimento vengono periodicamente aggiornati.

 

 

-----VEDI PROTOCOLLO-----LINK RIAB---------